5.		 

.............................................................

............................................................

............................................................	......................... , dnia 	 
(imię i nazwisko / firma, adres) 

Numer tel.: 	 
	
Numer NIP: 	. 
	
Numer REGON lub PESEL: 	. 

Urząd Gminy Brodnica
      ul. Zamkowa 13A
         87-300 Brodnica 

Wniosek 
o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego drogi: 

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... 
(nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowość) 

1.	 Cel zajęcia pasa drogowego: 

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

2.  Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót1 i 2: 
	
Jezdnia o nawierzchni  utwardzonej: - długość: …………...........szerokość:……………...powierzchnia:…………….
	
Jezdnia o nawierzchni gruntowej:      - długość: ……………….szerokość: ……………..powierzchnia: …………......
	
pozostałe elementy pasa drogowego :- długość:………………..szerokość:………………powierzchnia: ……………

okres zajęcia pasa drogowego planuje się od 	do 	. .

3.	Rodzaj, wymiar, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanym w wyniku prowadzenia robót1: 

.............................
(rodzaj elementu) 
.............................
(rodzaj elementu) 
............................
(rodzaj elementu) 

	długość: ………………..szerokość: .......... ............. -   powierzchnia:…………………. 
	
długość: ………………..szerokość: ........ ................ - powierzchnia: 	
	
długość: ……………….szerokość: ...... .... ............. -  powierzchnia: 	

	okres umieszczenia urządzenia w pasie drogowym planuje się: od 	do ................................. 

4.	  Generalnym wykonawcą będzie: 

	…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………... 

5.	  Kierownikiem robót będzie:....................................................................................tel.............................................

.............................................................
(pieczęć i podpis inwestora /właściciela) 

Do wniosku załączam: 
1.	Plan sytuacyjny z zaznaczoną trasą urządzeń objętych wnioskiem.
2.	Zgodę organu na prowadzenie prac i umieszczenie w pasie drogowym urządzeń nie związanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.   

1.	 Zgodnie z art. 40 ust. 10 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2018r. poz. 2068 z 2019 r. poz. 698, 730, 1495), zajęcie pasa drogowego o powierzchni mniejszej niż 1m2 lub powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy obiektu budowlanego lub urządzenia mniejszej niż 1m2 traktowane jest jak zajęcie 1 m2 pasa drogowego.
2.	Zajęcie pasa drogowego przez okres krótszy niż 24 godziny traktowane jest jak zajęcie pasa drogowego przez 1 dzień.

KLAUZULA  INFORMACYJNA
	Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż:
1.  Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Brodnica (adres: ul. Mazurska 13, 87-300 Brodnica, telefon kontaktowy (056) 49-416-12).
2. W sprawach z zakresu danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust.1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6.Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
7.Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
   - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także – w przypadkach przewidzianych prawem – prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych,
   - wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pani/Pan decyzjom, które opierają się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.
                                                                                                                                    
                                                                                                                                        -----------------------------------------------------
                                                                                                                                                                     (podpis)